病例回顾：复杂病程凸显治疗挑战
一名41岁女性患者初诊左侧乳腺浸润性导管癌IIIc期，Luminal A型（HER2 IHC 2+/FISH-），历经新辅助化疗、改良根治术后，发现骨转移可能。患者先后接受辅助内分泌强化治疗（阿贝西利+依西美坦+OFS）一年后出现骨转移进展，转为晚期一线治疗（瑞波西利+氟维司群），但两个月后骨转移灶明显进展。经活检确诊为HR+/HER2低表达转移性乳腺癌，最终启用德曲妥珠单抗（T-DXd）治疗。
该病例展现了HR+/HER2低表达乳腺癌治疗的典型路径。在HR阳性乳腺癌中，HER2低表达患者约占55%-65%，按照CSCO指南推荐，这类患者晚期一线首选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。然而，当疾病进展后，治疗策略的选择变得尤为关键。
治疗决策：CDK4/6抑制剂跨线治疗的再思考
针对CDK4/6抑制剂治疗进展后的患者，临床上面临着是否继续跨线使用CDK4/6抑制剂的抉择。本案例患者在辅助强化治疗12个月后疾病进展，按照晚期一线接受阿贝西利+依西美坦12个月疾病进展的标准，属于继发耐药范畴。基于当时的药物可及性和有限的研究证据，医生选择了更换CDK4/6抑制剂进行跨线治疗。
然而，循证医学证据显示，CDK4/6抑制剂跨线治疗的获益有限。II期MAINTAIN研究中，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗对既往CDK4/6抑制剂经治患者的无进展生存期改善仅为5.29个月对比2.76个月。而最新的III期postMONARCH研究显示，跨线治疗的PFS绝对获益仅为0.7个月。这些数据提示，在CDK4/6抑制剂治疗失败后，需要更加有效的后续治疗方案。
突破性进展：T-DXd展现卓越疗效
T-DXd作为新型抗体偶联药物，为两线内分泌经治的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者带来了突破性治疗选择。DESTINY-Breast04研究纳入了88.7%的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者，其中超过70%既往接受过CDK4/6抑制剂治疗。研究结果显示，T-DXd的中位无进展生存期达到10.1个月，是化疗组（5.4个月）的近两倍，中位总生存期延长至23.9个月，较化疗组改善约6个月。
更令人振奋的是，DESTINY-Breast06研究进一步证实了T-DXd在HR+/HER2低表达人群中的卓越疗效。在主要试验人群中，T-DXd组的中位无进展生存期达到13.2个月，显著优于化疗组的8.1个月。特别是在既往接受过2线内分泌治疗和CDK4/6抑制剂经治的亚组中，T-DXd展现出了一致的获益趋势。
临床意义：优化全程管理策略
本案例中，患者在CDK4/6抑制剂跨线治疗失败后接受T-DXd治疗，这一决策符合国际指南推荐，也体现了精准治疗的理念。T-DXd的应用不仅为内分泌难治性患者提供了有效的治疗选择，还通过延迟化疗时间，优化了疾病的全程管理。
基于强有力的临床研究证据，国内外权威指南一致推荐T-DXd作为HER2低表达晚期乳腺癌的标准治疗。随着更多真实世界数据的积累，T-DXd在HR+/HER2低表达乳腺癌治疗中的地位将愈加巩固，为更多患者带来长期生存的希望。
